M e s t s k á   č a s ť   B r a t i s l a v a   -    J a r o v c e
Palmová 1, 851 10 Bratislava

ČESTNÉ   PREHLÁSENIE

Dolupodpísaný/á: .........................................................................................................................

Bytom (ulica, č. domu, obec, PSČ) ..............................................................................................

Dátum narodenia: ................................................

Číslo občianskeho preukazu: .......................................................................................................

p r e h l a s u j e m

že môj pes, zaevidovaný na Miestnom úrade MČ Bratislava – Jarovce, 

s číslom známky: ....................

a)	bol odcudzený dňa: .................................
b)	bol utratený dňa: .....................................
c)	bol predaný dňa: .....................................
d)	uhynul dňa: .............................................
e)	iné: ............................................................................................. dňa ...............................

Známka vrátená dňa: .........................................

Známka nevrátená z dôvodu: ................................................................ dňa ...............................

Týmto ho odhlasujem z evidencie Miestneho úradu MČ Bratislava – Jarovce dňa ....................

                                                                                 ......................................................................
                                                                                                              podpis